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LA TECNICA LAPAROSCOPICA MINI INVASIVA
Il primo approccio laparoscopico a queste patologie è attribuito a Ger, che ha proposto la sutura intraaddominale del colletto del sacco erniario. Negli ultimi venti anni, la riparazione laparoscopica ha subito una completa trasformazione, con multiple tecniche ben definite. Una raffica di nuovi concetti, che hanno cominciato ad apparire nei primi anni ’90, con il posizionamento ideato da Corbit di materiale protesico sagomato ad “ombrello” nei difetti erniari. Questo metodo, definito con posizionamento di “plug”, in seguito è stato scartato a causa di un tasso di recidiva inaccettabile. Arregui e colleghi hanno successivamente ideato il posizionamento del materiale protesico nello spazio preperitoneale per via transaddominale, coprendo e rinforzando la parete inguinale posteriore (fig.1). Questo approccio probabilmente è il più popolare in uso oggi, in particolare per le ernie inguinali bilaterali, anche se la sua diffusione, specialmente in Italia, è ristretta a pochi Centri Specializzati.
Figura 1 – ernia inguinale indiretta
LE INDICAZIONI
Ernia recidiva
Il riscontro di ernie recidive, anche dopo una riparazione apparentemente adeguata, è parte della pratica quotidiana di ogni chirurgo. La riparazione per via classica di un’ernia recidiva è un’operazione tecnicamente impegnativa ed è associata ad un rischio aumentato di danno nervoso regionale, con conseguente dolore cronico postoperatorio, e di ischemia testicolare. In uno studio recente, Felix ha rilevato che il 42% delle recidive era dovuto a difetti persistenti; in aggiunta, nel 9% dei casi vi erano ernie femorali inizialmente misconosciute (fig. 2). L’approccio laparoscopico riesce ad esplorare tutte queste aree (fig. 3), individuando con sicurezza anche minimi difetti di parete. In aggiunta, la tecnica, sfruttando l’approccio posteriore transaddominale, permette di evitare il tessuto già precedentemente dissezionato, riducendo così la possibilità di lesioni nervose regionali e la compromissione vascolare del testicolo.
Figura 2 – ernia femorale
Ernie bilaterali
Le ernie inguinali bilaterali sono un’indicazione ideale per la riparazione laparoscopica. Le ragioni sono molteplici, compresa la capacità di rilevare contemporaneamente ernie unilaterali o controlaterali inattese (fig. 3), permettendo la riparazione bilaterale attraverso le stesse tre piccole incisioni (figg. 4-5), con un ridotto dolore postoperatorio ed una ripresa più rapida delle attività quotidiane. Quando la diagnosi di un’ernia controlaterale non è certa, la laparoscopia è chiaramente indicata e consente la riparazione anche di ernie subcliniche.
Figura 3 – ispezione laparoscopica delle possibili porte erniarie
Figura 4 – posizionamento della mesh a copertura di tutti gli orifizi
Figura 5 – Accessi dei trocars al termine dell’intervento
MP Bellomo, A Bona, A Borasi, D Borreca, C Filippa, S Manfredi, P De Paolis Does self-fixing mesh extend indications to transabdominal pre-peritoneal laparoscopic hernia repair (TAPP)? in Inguinal hernia: mesh fixation. Hernia. 2015 Apr;19 Suppl 1:S157-65
Inguinal Hernia: Mesh Fixation (Leggi l’articolo scientifico)
LAPAROCELI
I potenziali benefici di trattare i laparoceli per via laparoscopica (fig. 6) risiedono nell’assenza di flap sottocutanei che richiedono il posizionamento di drenaggi anche per tempi prolungati e conducono ad altre possibili complicanze come i sieromi, gli ematomi e le infezioni di ferita, e nell’assenza di grandi cicatrici addominali. Inoltre, la pressione intra-addominale aiuta a stabilizzare la mesh, utilizzando il principio di Pascal, riducendo il tasso di recidive.
Figura 6 – visione laparoscopica della porta del laparocele
La chiusura della breccia mediante una sutura laparoscopica permette, sfruttando la legge di Laplace e riducendo quindi il raggio, una miglior tenuta della riparazione. Il successivo posizionamento di una rete autofissante consente l’abolizione dei mezzi di fissazione, spesso responsabili del dolore cronico postoperatorio, con una tecnica paragonabile a quella esposta già per l’ernia inguinale. Il dolore è quindi ridotto, così come la convalescenza ed il ritorno alle normali attività quotidiane e sportive.
MP Bellomo, A Bona, A Borasi, D Borreca, C Filippa, S Manfredi, P De Paolis Laparoscopic transabdominal preperitoneal self-adhesive mesh repair for laterally placed ventral and incisional hernias in Parastomal hernia, risky zone & prophilactic mesh. Hernia. 2015 Apr;19 Suppl 1:S25-31
Parastomal Hernia, Risky Zone & Prophilactic Mesh (Leggi l’articolo scientifico)
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